姜金医生的科普号

引起肩关节痛的原因有很多，比如肩周炎、肩袖损伤、肩峰下撞击综合征等等，其中最为人所熟知的就是肩周炎了，但是事实上，真正的原发性肩周炎只占肩关节疾病的3%，而最常见的是肩峰下撞击综合征、肩袖损伤，这占到肩关节疾病的60%。如何判断肩关节疼痛的原因在医院诊断肩关节痛时，医生会对患者进行查体。肩关节检查相对于其他关节和脊柱，相对复杂的多。肩关节的体格检查有上百种，通过查体，可以判断大部分肩关节疾病，详细的查体结合针对性的影像学检查，即可对疾病做出诊断。如果不是医生，如何进行判断下面介绍一些常见的肩关节疾病的查体方法，可以自己试试，对号入座，但是最后还是需要找专业医生确定诊断。肩周炎肩周炎，目前的官方名称应该是“冻结肩”，主要是肩关节活动受限和疼痛。检查方法：让我们的双侧胳膊紧贴胸的外侧，屈曲肘关节，将手向外掰，注意不要让大臂离开胸壁，如果有一侧的手不能向外活动，说明肩关节外旋受限，再加上不能上举，不能背手，年龄在50岁左右，可考虑肩周炎。但是如果双前臂能够将手向外移动，并且一致，一般可以排除肩周炎。如果有肩关节活动受限，但是年龄小于45岁，一定要查找活动受限的原因。如果年龄大于55岁，出现肩关节活动受限，很有可能是由于肩袖损伤引起的。肩袖损伤肩袖的作用是保持肩关节稳定性，参与肩关节运动。肩袖损伤常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球、自由泳、仰泳和蝶泳、举重、球拍运动）。检查方法：需要检查肌肉力量。把两个胳膊向前外方伸平，大拇指朝下，上肢向上抬，有人向下压，疼痛的肩关节一侧如果很容易压下来，并伴有疼痛，而对侧却不能容易压下，需要注意肩袖损伤的问题。肩峰下撞击综合征是指各种原因导致的肩峰下通道狭窄，当肩峰上举或外旋时，肩袖软组织结构被挤压在肩峰与肱骨头之间而受到反复的、微小的撞击和拉伸而引起的一系列临床症状。检查方法：肩极度内旋，肩胛骨平面前屈上举，当出现疼痛时，将肩外旋继续上抬，疼痛减轻或消失为。此时应考虑肩峰撞击综合征、肩袖撕裂、肱二头肌长头腱病变。肩关节不稳定这是另一个常见的肩部疾病。肩关节不稳定包括肩关节复发性脱位等。检查方法：恐惧试验患者仰卧于检查台上，上臂垂于台缘。肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，肩关节呈最大外旋角度。检查者用一只手在患者前臂远端施加向后的力量，另一只手托住前臂近端，使肩关节外旋角度更大，不要超过患者可耐受的疼痛范围。阳性结果：会引起患者疼痛，或引起疼痛时患者感到恐惧，或感觉肩关节即将脱位，或“咔嗒”一声突然跑到关节盂外。通过一些简单的动作，我们可以初步、简单地判断肩关节疾病，但是若要准确判断，还需到医院运动医学科就诊，由专业医生查体并结合影像学检查作出诊断。

前交叉韧带重建术后的锻炼以下肢肌肉力量和膝关节屈曲度为主一、术后-2周此时以膝关节踝泵训练和下肢肌肉力量锻炼为主踝泵训练：注意踝关节背屈和伸直都要分别坚持5秒，再做下一组动作此图来源于网络股四头肌等长收缩：将下肢肌肉绷紧，坚持5-10秒，算是一组动作二、术后2周-术后4周术后2周拆完线后，即开始练习膝关节屈曲，到术后1月达到正常角度一定要再次告诉大家：对膝关节屈曲角度的要求是硬性的，有很少一部分患者术后1月或者2个月后的屈曲角度仍然 只有不到20度，超过1个月膝关节屈曲功能锻炼非常困难，大家一定要注意三、术后4周-8周此时可以佩戴膝关节支具下地负重走路，走路的标准仍然是以膝关节肿胀情况判断四、术后2月此时可以去掉膝关节支具行走，但是前提是下肢肌肉力量的锻炼要跟上

很多患者出院后几个月回来复诊或者打电话给我，总是抱怨说膝关节还是走路没有劲，有的患者一年了还在拄拐杖，主要的原因就是下肢肌肉力量的锻炼不好，因此，每一个做完下肢手术的患者，都必须要重视如何锻炼下肢肌肉力量。我时常跟患者说，下肢肌肉力量的锻炼一直要到能正常走路为止，再怎么强调都不为过。以下就是最常用的几种锻炼下肢肌肉的方法（以下内容为转载）一：静蹲：背靠墙，双脚双膝与肩同宽，脚尖向前，下蹲至膝尖与脚尖连线垂直地面，重心置于患侧足部，自行掌握下蹲深度，基本控制在可在2分钟左右达到充分疲劳的程度，间隔不超过10秒钟，连续5-10次\组，2组\天。二：直抬腿练习：坐位或平卧位，大腿肌肉充分收缩，锁死膝关节后，直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭，间隔10秒，10次/组，3-5组/日。此项练习的关键在于充分伸直膝关节，稍有弯曲练习效果即大打折扣。这种方法适用于几乎一切除伸膝装置损伤的下肢损伤患者。三、坐姿器械腿屈伸坐于床边（椅子或器械上），患侧脚踝部负重，在完全伸直至70度范围内行抗阻伸膝练习，动作节奏快上—稍作停顿2秒—慢下，所负重量以在重复动作10-15次范围内可达充分疲劳且不产生疼痛为宜，如疲劳与疼痛发生冲突时，优先控制疼痛，适当延长动作中停顿的时间以加强训练效果。每做10-15次休息半分钟，连续60-90次\组，2组\天。

很多患者出院后会时不时打电话给我，倾诉说膝关节做完手术怎么还是肿的厉害，有的患者甚至术后3个月仍然肿的厉害。（一）为什么术后会出现膝关节的肿胀？肿胀，是人工膝关节术后常见的表现，虽然手术时有针对性的损伤，但和外伤引起肿胀的损伤机理相同。其主要原因如下：首先，损伤组织内释放的组织胺等炎症介质，引起血管扩张、通透性增加及炎症细胞渗出；其次，组织断端的血管、淋巴管等组织的破裂，造成血液和淋巴液流出或渗出，积留于组织间隙，不易及时消散；同时，由于疼痛和肌肉反射性痉挛，造成静脉回流障碍，加重组织间质水肿。这些创伤引起的并发症如果不及时纠正，将影响术后肢体功能，重者可造成局部皮肤血液循环障碍，使切口皮缘坏死，影响切口的愈合，继而大大增加切口感染的可能性。（二）膝关节肿胀持续多长时间是正常情况？一般来说，人工膝关节术后半个月之内，肢体都有不同程度的水肿，这是手术创伤所致。这种水肿是机体对手术创伤的一种正常修复反应，前3天常伴有38.5℃以下的发热。术后3天水肿达到高峰，其后逐渐消退，可以伴有皮肤淤斑。肢体水肿往往以切口周围较为明显，如果没有其他特殊情况，术后1个月这种水肿应该可以逐渐消退。（三）都有哪些控制肿胀的方法？1．穿弹力袜弹力袜借助专业的压力梯度设计，压力由脚踝处逐渐向上递减，通过收缩小腿肌肉对血管腔加压，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉淤血，确保下肢静脉血液的良好循环，促进患肢肿胀、疼痛等症状的消失。2．冷疗关节活动度训练之后，进行10～15 min膝关节冰敷，可使血管收缩，细胞通透性改变，局部渗出及出血减少，局部炎性水肿减少。3．抬高患肢通过抬高患肢，加快血液回流，有助于促进血液循环，进而有利于消肿。

髌骨脱位术后的康复锻炼以膝关节屈曲和下肢肌肉力量锻炼为主一、术后1-2天此时主要以踝泵训练和股四头肌力量等长收缩为主踝泵训练：注意踝关节背屈和伸直都要分别坚持5秒，再做下一组动作此图来源于网络股四头肌等长收缩：将下肢肌肉绷紧，坚持5-10秒，算是一组动作二、术后3天-4周此时以膝关节屈曲功能锻炼和下肢肌肉力量锻炼为主术后第2天换完药后，即开始练习膝关节屈曲功能锻炼，到术后2周达到正常的屈曲角度同时，术后第2天开始练习伸直抬腿等功能锻炼，抬起高度离床面45°左右，坚持10秒，在开始下一组动作同时术后第3天膝关节佩戴支具可以下地行走，但是尽量循序渐进，标准是如果膝关节肿胀情况为判断三、术后1月在膝关节屈曲和肌肉力量正常后，可以尝试去掉支具行走，慢慢练习慢跑直至正常生活。

关节镜术后大家需要注意的几点：1、尽早进行关节活动度训练；尽早肌力恢复训练；2、术后加压绷带包扎使用至术后2天；3、关节镜下半月板成形术的患者术后无需石膏固定；行关节镜下缝合术的患者须支具固定6周；4、半月板成形术后2周内避免负重；半月板缝合术后2个月避免负重并且半年内禁止深蹲；术后第一天：以消肿止痛为主，尽早开始肌力和活动度训练1、直腿抬高训练：30次为1组，每天10组；2、踝泵训练：直腿抬高后踝泵10次；3、关节活动：可以做到全屈伸，甚至过伸，关节肿胀明显时可适当减少；4、弹性绷带持续使用；术后第二天：疼痛后以加强功能训练为主1、去加压绷带并伤口换药；2、开始练习关节活动度，达到正常：-5——135°3、肌力训练方法同术后第一天，强度适当加大；4、避免负重术后第二天至两周：1、避免负重；2、肌力以及关节活动度训练；3、半月板成形术后2周内避免负重；4、半月板缝合术后2个月避免负重并且半年内禁止深蹲；2个月后开始负重并进行关节活动度训练；

急性髌骨脱位，俗称首次髌骨脱位，是指髌骨因为轻微的扭转应力或者外伤导致的髌骨第一次脱位。常造成髌骨内下部及股骨外侧髁外侧部骨挫伤、内侧支持带撕裂、骨软骨骨折、髌骨半脱位、关节积液等一系列膝关节损伤。急性髌骨脱位发生好发于10-20岁青少年，尤其是15-20岁人群，美国的一项大样本调查发现，在15-18岁人群中，急性髌骨脱位发生率约为1.6/1000，发生率还是挺高的。 它的主要表现就是膝关节肿胀、疼痛，以及活动受限，往往患者及家属，还有一部分非运动医学科医生对这种情况认识不够，拍片子膝关节没有任何异常，往往造成漏诊。治疗保守治疗：对于没有骨软骨骨块、髌骨稳定性尚可的病人，一般采取保守治疗。 1、膝关节支具（长筒）伸直位固定2周，2周内禁止弯曲和下地负重活动；膝关节固定2周后，取掉长筒支具，换成髌骨 护膝，开始练习膝关节屈曲，2周左右练习到正常弯曲度。 2、膝关节加强下肢肌肉力量锻炼，包括股四头肌等长收缩、伸直抬腿锻炼。 3、膝关节患肢抬高，冰敷消肿。手术治疗：对于膝关节内存在骨软骨骨块、存在明显膝关节解剖危险因素（股骨滑车畸形、高位髌骨、股骨前倾角增大）的患者， 建议手术治疗 手术治疗方法主要是膝关节镜下关节探查以及髌股内侧韧带MPFL重建术。我们医院在国内较早开展MPFL重建治疗髌骨脱位，每年完成近100例髌骨脱位手术，在髌骨脱位诊疗方面积累了丰富的经验，有这方面问题的患者可与我们随时交流。